Выдержки из Окончательного отчета МАК по результатам расследования катастрофы самолета Ту-154 под Смоленском

/Москва. 12 января. Транспорт сегодня/ Выдержки из Окончательного отчета по результатам расследования катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша, произошедшей 10 апреля 2010 года в районе аэродрома Смоленск «Северный».

«В соответствии с Приложением 13 к Конвенции о Международной гражданской авиации Республика Польша назначила Уполномоченного представителя и большую группу советников для участия в расследовании.

В расследовании принимали участие специалисты научно-исследовательских институтов и промышленности Российской Федерации и Республики Польша. К работе, в качестве экспертов, привлекались авиационные специалисты Азербайджанской Республики и Республики Узбекистан. Исследование ряда приборного оборудования самолета проводилось на базе ФГУ «13 ГНИИ Минобороны России» с участием представителей разработчиков оборудования и Республики Польша.

США, как государство разработчика систем TAWS и FMS, оказывало техническую помощь при считывании и восстановлении информации указанных систем. Исследования элементов навигационного и приборного оборудования самолета проводились на базе разработчика Universal Avionics Systems Corporation (UASC) в г. Рэдмонд (США).

22 марта 2010 года в Третий Европейский департамент Министерства иностранных дел РФ от посольства Республики Польша в РФ было направлено письмо за номером PdS 10-14-2010 с приложением двух заявок на выполнение нерегулярных (разовых) полетов в воздушном пространстве РФ 10 апреля 2010 года.

Согласно заявкам, на 10 апреля 2010 года планировалось два рейса по маршруту Варшава (EPWA) – Смоленск «Северный» (XUBS) – Варшава (EPWA) самолетов Ту-154М (б/н 101, рейс PLF 101) и Як-40 (б/н 044, рейс PLF 031). Целью полета было указано: «визит польской делегации во главе с Президентом Республики в Катынь и участие в торжествах в Мемориальном комплексе».

В письме Посольства Республики Польша в Российской Федерации содержалась просьба об обеспечении обслуживания на аэродроме Смоленска, а также об обеспечении «актуальными схемами и процедурами аэропорта». Польская сторона просила направить штурмана на борт самолета.

Указанная заявка была согласована отделом организации и контроля особо важных полетов Росаэронавигации 31.03.2010. Рейсу PLF 101 был присвоен литер «А», рейсу PLF 031 – литер «K».

10.04.2010 экипаж специального авиаполка ВВС Республики Польша в составе КВС, второго пилота, штурмана и бортинженера на самолете Ту-154М б/н 101 выполнял нерегулярный международный рейс PLF 101 литер «А» по перевозке пассажиров по маршруту Варшава (EPWA) – Смоленск «Северный» (XUBS). Штурмана – лидировщика на борту воздушного судна не было. По имеющейся информации, после подачи первоначальной заявки на полет, польская сторона от услуг лидировщика отказалась, мотивируя это тем, что экипаж в достаточной степени владел русским языком.

Кроме 4-х членов летного экипажа на борту находилось 3 бортпроводника, 88 пассажиров и 1 представитель службы безопасности; всего 96 человек, все граждане Республики Польша.

Согласно первоначальной заявке, вылет из Варшавы планировался на 8:30. Однако позднее в план полета было внесено изменение, время вылета было сдвинуто на 9:00. Фактически, взлет из Варшавы был выполнен в 09:27 минут, с задержкой относительно перенесенного планового времени вылета на 27 минут.

Полет по маршруту проходил на эшелоне FL330 (~10000 м).

В 10:09:30, находясь под управлением Минск-Контроль, экипаж запросил расчетное снижение до высоты 3900 метров. Снижение было разрешено.

В 10:14:30, в процессе снижения, диспетчер Минск-Контроль передал на борт информацию о том, что на аэродроме Смоленск «Северный» туман, видимость 400 метров.

До этого, в 9:15, на ВПП 26 аэродрома Смоленск «Северный» совершил посадку самолет Як-40, выполнявший рейс PLF 031.

Уже в процессе захода на посадку самолета Як-40 погода начала резко ухудшаться (за 9:00 видимость – 4 км, за 9:06 – 2 км) из-за того, что туман, который по районам Тульской, Калужской и Смоленской областей начал образовываться местами во вторую половину ночи после 04:00, начал смещаться в направлении с юго-востока на северо-запад.

В процессе выполнения двух заходов на посадку российского самолета Ил-76 бортовой номер 78817 (в период 09:20 – 09:39), метеоусловия аэродрома Смоленск «Северный» продолжали ухудшаться. Сделав два захода на посадку, Ил-76 ушел на запасной аэродром в Москву. Выполненный в 09:40 замер погоды показал, что метеоусловия: видимость – 800 м, высота нижней границы облаков – 80 м стали хуже установленного минимума аэродрома (100×1000) для посадки на ВПП 26 по системе РСП + ОСП.

В 10:22:30, над навигационной точкой ASKIL, Ту-154М был передан под управление диспетчера Москва-Контроль. Диспетчером было разрешено дальнейшее снижение до 3600 метров, после чего борт был передан под управление группы руководства полетами аэродрома Смоленск «Северный», позывной «Корсаж».

Связь с диспетчером аэродрома Смоленск «Северный» экипаж установил в 10:23:30.

Руководитель полетов аэродрома Смоленск «Северный» уточнил у экипажа остаток топлива (11 тонн), запасные аэродромы (Минск, Витебск) и дал информацию, что на «Корсаже» туман, видимость 400 метров, условий для приема нет. Дополнительно была дана температура: плюс 2 градуса и давление аэродрома 745 мм рт. ст.

Несмотря на фактическую погоду хуже минимума аэродрома, КВС и самолета, в 10:25, экипаж запросил «пробный» заход. Руководствуясь положениями АИП РФ, диспетчер разрешил выполнение захода, но в последующем предупредил экипаж о снижении до высоты не ниже 100 м и о готовности к уходу на второй круг с данной высоты.

В ходе дальнейшего снижения и полета на высоте круга (500 метров по давлению аэродрома) экипаж рейса PLF 101 вел переговоры с экипажем Як-40 (рейс PLF 031), который произвел посадку ранее. Экипаж Як-40 несколько раз информировал экипаж Ту-154М о плохой погоде, последний раз – перед подходом к 4 развороту. Экипаж Як-40 передал, что видимость на аэродроме – 200 метров.

Экипаж Ту-154М продолжил заход и снижение на посадочной прямой. На удалении около 1100 метров от торца ВПП 26 и левее продолженной оси ВПП ~35 метров произошло первое столкновение с верхушкой дерева на высоте около 11 м от поверхности земли.

Столкновение произошло до БПРМ (установлен на удалении 1050 м от торца ВПП 26). Превышение местности в районе БПРМ составляет 233 м, превышение торца ВПП 26 составляет 258 м. Таким образом, в момент столкновения самолет находился на ~15 метров ниже торца ВПП 26.

В дальнейшем, через ~245 м от точки первого столкновения и боковом уклонении ~60 м левее продолженной оси ВПП, произошло столкновение самолета с березой с диаметром ствола 30…40 см, что привело к разрушению левого полукрыла самолета и интенсивному кренению влево. В последующем, в перевернутом положении, самолет столкнулся с землей и полностью разрушился.

В результате столкновения все находившиеся на борту пассажиры и члены экипажа погибли.

В результате столкновения с деревьями и землей воздушное судно полностью разрушено. Возникший незначительный очаг наземного пожара на месте происшествия был потушен прибывшими пожарными бригадами через 18 минут после АП.

Командир воздушного судна (1974 года рождения) – общий налет в том числе: на Ту-154М в качестве КВС 530 час (на 01.01.2010).

Подтверждение минимума 60х800 (самостоятельно): 10.11.2009 (Варшава), 11.02.2010 (Брюссель). При проверке Комиссией установлено, что фактическая погода на аэродроме г. Брюссель была: облачность 900 м, видимость более 10 км (METAR 111620Z), что не соответствует сделанной отметке о подтверждении метеоминимума.

По объяснению представителей Республики Польша подтверждение минимума обязательно 1 раз в 4 месяца. Таким образом, действие метеоминимума просрочено.

Тренажерная подготовка на КТС Ту-154: Не проводится.

Общий налет в том числе: на Ту-154М вторым пилотом – 198 час. Самостоятельный налет после ввода в строй (после 22.05.2009) составил 160 час.

Общий налет в том числе: на Ту-154М штурманом – 59 час. Самостоятельный налет в качестве штурмана – 26 час.

В соответствии с поданной заявкой, на полет планировался другой КВС, который выполнял рейс на аэродром Смоленск «Северный» 7 апреля 2010 года. По информации, представленной польской стороной, замена командира ВС была выполнена 2 апреля.

Причина замены – производственная необходимость. Экипаж был сформирован в тот же день (2 апреля).

Кроме КВС, который выполнил на аэродром Смоленск «Северный» три полета (все в качестве второго пилота), никто из членов экипажа ранее на данный аэродром не летал.

Второй пилот (1974 года рождения) – общий налет – 1700 часов. На Ту-154М штурманом –  277 час, на Ту-154М вторым пилотом – 198 час, на Як-40 – 1192 час. Налет за последний месяц – 35 час 27 мин.

Тренажерная подготовка на КТС Ту-154: Не проводится.

Штурман (1978 года рождения) – общий налет в том числе: — на Ту-154М штурманом – 1600 часов + час, на Як-40 вторым пилотом – 59 час. Самостоятельный налет в качестве штурмана – 26 час. 389 час.  Перерыв в полетах в качестве штурмана на самолете Ту-154М с 24.01.2010 до 10.04.2010 (2,5 месяца).

В этот период времени летал на самолете Як-40 вторым пилотом, налет 40 час 44 мин. Налет за последний месяц – 7 час 40 мин.

Бортинженер (1973 года рождения) – общий налет 320 + час (весь на Ту-154М), самостоятельный налет – 240 час. Налет за последний месяц – 9 час.

Оценить уровень профессиональной подготовки КВС и членов экипажа в полном объеме не представляется возможным из-за непредоставления польской стороной необходимой документации, подтверждающей их квалификацию (выполнение учебных программ, наземной и летной тренировок, данных периодических комплексных проверок с использованием средств объективного контроля), а также результатов прохождения тренажерной подготовки.

По представленным документам КВС и второй пилот имели квалификацию пилотов первого класса, штурман и бортинженер классной квалификации не имели (не предусмотрено). Штурман имел квалификацию пилота второго класса, допущен к полетам в качестве второго пилота на самолете Як-40.

КВС и члены экипажа не имели летных свидетельств. По заключению врачебно-экспертной комиссии признаны годными к летной работе.

Члены экипажа проходили текущую теоретическую и летную подготовку в своем летном подразделении. В летных книжках имеются сведения о прохождении курсов повышения квалификации.

На запрос Комиссии о проведении предварительной подготовки экипажа перед полетом на аэродром Смоленск «Северный» польской стороной представлена информация о том, что подготовку к данному полету экипаж проводил самостоятельно 09.04.2010.

Результаты подготовки экипаж представил командиру полка и командиру авиаэскадрильи. Записи о проведении подготовки, рассматриваемых вопросах, используемых материалах и результатах контроля командирами готовности экипажа к полету не велись. При опросе командир авиаэскадрильи сообщил, что осуществление контроля готовности подчиненных ему экипажей не входит в его обязанности.

Исходя из анализа представленных материалов, следует отметить ряд серьезных недостатков в организации выполнения особо важного полета, формировании экипажа и профессиональной подготовке членов экипажа.

Экипаж для выполнения особо важного полета был сформирован 2 апреля. К командиру ВС, имеющему сравнительно малый опыт самостоятельных полетов в этой должности (немногим более 500 часов), был назначен экипаж, имеющий еще меньший опыт самостоятельных полетов на типе (Ту-154М): второй пилот – 160 часов, штурман – 26 часов, бортинженер – 240 часов.

КВС, второй пилот и штурман имели первоначальную летную подготовку, прошли переподготовку непосредственно в своей воинской части на самолет Ту-154М по индивидуальным программам. Бортинженер, по данным представителей Польши, после получения специальности авиационного техника (специализация: планер и двигатели ВС), выполнял обязанности по наземному техническому обслуживанию самолета Ту-154М.

Затем был направлен для переучивания на бортинженера (в приказе борттехник) самолета Ту-154М. Программа переучивания комиссии не представлена.

Во время переучивания регулярно выполнялись полеты на освоенных ранее типах ВС (штурман, второй пилот), что могло негативно сказываться на качестве обучения. В подразделении отсутствует тренажерная техника, без которой практически невозможно проводить обучение авиационных специалистов и поддерживать необходимый уровень профессиональной натренированности в полетах по приборам и отработке действий в особых случаях полета. Другие тренажерные центры по Ту-154 для проведения данного вида подготовки не используются.

После ввода в строй, КВС, вместо закрепления навыков пилотирования и руководства экипажем при подготовке и выполнении полетов, регулярно, не имея инструкторского допуска и не проходя тренировки, чередует полеты с левого сидения с полетами с правого сидения в качестве второго пилота. Так, например, 07.04.2010 КВС выполнял полет на аэродром Смоленск «Северный» в качестве второго пилота.

В подразделении существует практика переучивания пилотов с одного типа ВС на штурмана другого типа ВС, с совмещением регулярных полетов пилотом на одном типе и штурманом на другом. Так, штурман экипажа был также допущен к полетам в качестве второго пилота самолета Як-40. Такая практика может привести к переносу навыков (неадекватных) при выполнении технологических операций с одного типа ВС на другой.

Опрос командира самолета Як-40, выполнявшего полеты на аэродром Смоленск «Северный», показал, что имеющаяся технология работы польских экипажей на самолете Як-40 предполагает с высоты 250 м (при заходе на посадку) информирование КВС о фактической высоте полета с отсчетом ее значений по радиовысотомеру.

В подразделении отсутствует Инструкция по взаимодействию и технология работы членов экипажа самолета Ту-154М для четырехчленного состава экипажа. По объяснениям польской стороны, полеты выполняются непосредственно с использованием РЛЭ самолета. Следует отметить, что РЛЭ Ту-154М разработано для минимального состава экипажа (3 человека), обязанности штурмана и технология его взаимодействия с другими членами экипажа в РЛЭ не определены.

К недостаткам следует также отнести тот факт, что срок действия присвоенного метеоминимума (60×800) у командира закончился в феврале 2010 года. В летной книжке имеется необоснованная отметка о подтверждении метеоминимума при заходе на посадку в аэропорту Брюссель 11.02.2010. Проверка метеоусловий на аэродроме Брюссель 11.02.2010 показала, что фактическая погода была: облачность – 900 м, видимость более 10 км.

За весь период полетов в качестве КВС Ту-154 в летной книжке имеются данные о 6 случаях использования NDB при заходе на посадку, последний раз в декабре 2009 года. Все заходы выполнялись в простых метеоусловиях.

В летных книжках части членов экипажа (штурман) отсутствуют записи о допуске к самостоятельным полетам. Нет данных о проверках членов экипажа (КВС, второй пилот и штурман) по самолетовождению. Представленные данные о прохождении КВС подготовки к международным полетам с 14.01.2005 по 24.04.2005 в авиакомпании «LOT», вызывают сомнения, т.к. в этот период КВС интенсивно выполнял полеты (январь — 13 полетов, февраль — 24 полета, март – 6 полетов, апрель – 17 полетов, всего на полеты затрачено 32 дня).

Самолет Ту-154М (заводской номер 90А837) изготовлен 29.06.1990. Свидетельство о государственной регистрации – Sz-428 от 24.01.2005. Сертификат летной годности Польской стороной не представлен.

Эксплуатант – Министерство обороны Республики Польша. Сертификат эксплуатанта не выдавался.

Наработка СНЭ на 08.04.2010: 5143 часа, 3899 посадок, наработка HHP на 08.04.2010: 139 часов, 76 посадок. Прошел 3 ремонта, последний – 21.12.2009 на ОАО «Авиакор — авиационный завод» (г. Самара).

На основании Заключения ОАО «Туполев» от 10.12.2009 самолету установлены: — назначенный срок службы 25 календарных лет 6 месяцев в пределах назначенного ресурса 30000 летных часов 15000 полетов; межремонтный ресурс 7500 летных часов, 4500 полетов и срок службы 6 календарных лет. Остаток назначенного ресурса и срока службы – 24857 л.ч., 11101 пос., 5 лет 8 мес.

Последнее периодическое техническое обслуживание 23.03.2010 выполнена форма Ф-1К согласно Регламенту ТО РО-86. Последнее оперативное техническое обслуживание – согласно бортовому журналу самолета 02.04.2009, при наработке ПНР 134 л.ч., 71 пос. выполнена форма Ф-Б согласно Регламенту ТО РО-86.

Также необходимо отметить, что 10 апреля 2010 года в 08:10, перед вылетом по маршруту Варшава – Смоленск «Северный», экипаж самолета Ту-154М б/н 101 получил под роспись метеодокументацию, которая включала в себя бланк с прогнозами в коде TAF и фактическую погоду в коде METAR Варшавы, Витебска, Минска, Шереметьево. Также были получены: Карты прогноза особых явлений погоды FL 100-450 10.04.2010 за 06:00 и 12:00 UTC, Карты прогноза ветра и температуры FL 240-400 и FL 300-300 10.04.2010 за 12 UTC, данные снимка метеорологического ИСЗ за 04:00 UTC, данные радарной карты CAPPI за 04:00 UTC 10.04.2010.

Прогноз и фактическая погода по аэродрому посадки Смоленск «Северный» экипажу в полученной им метеодокументации представлены не были. Прогноз по запасному аэродрому Витебск был просрочен.

Место АП представляет собой пересеченную холмисто-лесистую местность с высотой деревьев до 25 м с превышением рельефа над уровнем моря 230.260 м и большими заболоченными участками.

Первое столкновение самолета с верхушкой дерева, без разрушения конструкции, произошло на высоте около 11 м, в районе БПРМ, на удалении около 1100 м от торца ВПП 26 и боковом уклонении ~35 м левее продолженной оси ВПП, в точке с координатами 54°49.521′ СШ и 32°03.65′ ВД. Превышение местности в районе БПРМ и места первого столкновения составляет 233 м; превышение торца ВПП 26 составляет 258 м. Таким образом, в момент пролета БПРМ самолет находился на ~15 м ниже уровня торца ВПП 26.

До места первого столкновения самолета с препятствием никаких фрагментов ВС не обнаружено.

При дальнейшем движении самолета произошло его столкновение с группой деревьев на высоте около 4 м от уровня земли и удалении около 170 м от точки первого столкновения. Столкновения с деревьями носили неразрушающий для конструкции самолета характер; фрагментов самолета в месте столкновения с этими деревьями обнаружено не было. Судя по повреждениям деревьев, на этом этапе полет самолета проходил с курсом, близким к посадочному, несколько левее оси ВПП.

На удалении 244 м от точки первого столкновения и боковом уклонении 61 м левее продолженной оси ВПП, на высоте около 5 метров, произошло столкновение самолета с березой с диаметром ствола 30.40 см.

Найденные фрагменты и их взаимное расположение позволяют сделать вывод, что в результате столкновения с деревом произошло разрушение конструкции крыла с отделением части левой ОЧК (длиной около 6.5 м) и последующее интенсивное вращение самолета по крену влево, что подтверждается отсутствием повреждений деревьев слева по курсу полета непосредственно после березы, а также дальнейшим уклонением самолета влево. Анализ повреждений деревьев и рельефа местности на данном участке позволяет также сделать вывод, что к моменту столкновения самолет находился в незначительном наборе высоты. Об этом свидетельствует увеличение высоты следов столкновения с деревьями с 4 м до 5 м при общем повышении рельефа местности (превышение места столкновения с березой 248 м).

При дальнейшем движении и вращении самолета в результате столкновений с деревьями продолжилось его разрушение: характер среза дерева на удалении 465 м от точки первого столкновения свидетельствует о том, что к этому моменту угол крена самолета влево превышал 90°; на удалении 530.550 м от места первого столкновения были обнаружены фрагменты перегородки силового набора крыла, фрагменты левой консоли стабилизатора с рулем высоты и руля направления, а также тяга системы управления рулем высоты.

Первое касание самолета о землю произошло на удалении около 580 м от места первого столкновения.

В месте касания имеются характерные следы в виде борозды от переднего обтекателя стабилизатора и киля глубиной до 0.5 м и длиной 22 м с фрагментами светильника СИ-2У из комплекта СМИ-2КМ, а также борозды от левой консоли крыла глубиной до 0.4 м и длиной 22 м с фрагментами панели левой консоли крыла и тягой №154.83.5711-090-009.

Следы касания самолета о земную поверхность и их взаимное расположение позволяют сделать выводы о том, что касание произошло при левом вращении самолета, и в момент касания самолет находился в перевернутом положении с креном около 200° ..210° влево.

В результате удара о землю от самолета была отделена правая консоль стабилизатора с рулем высоты, а также киль с рулем направления, задним обтекателем и корневыми частями стабилизатора, которые находятся на удалении 590.620 м от места первого столкновения.

Зона разброса фрагментов самолета при его движении по земле имеет в длину около 130 м и ширину 30.50 м, боковое отклонение влево от линии продолженной оси ВПП от 100 м до 160 м. По всей площади зоны имеются многочисленные фрагменты конструкции планера и систем самолета. Координаты центра этой зоны -N 54°49.450′ и E 32°03.041′, удаление от места первого столкновения — 670.680 м (около 420 м от торца ВПП).

Все члены экипажа имели действующие медицинские свидетельства. Фактов, указывающих на недееспособность кого-либо из членов экипажа в полете, нет.

По результатам проведенных экспертиз, следов употребления членами экипажа запрещенных веществ не выявлено.

РП и РЗП, непосредственно осуществлявшие управление воздушным движением, перед дежурством прошли медицинский осмотр в 5:15 и 6:50 соответственно. Отклонений в состоянии здоровья не выявлено. Допущены к руководству полетами дежурным врачом медицинского пункта в/ч 06755.

На борту находились 96 человек, среди них 4 члена летного и 3 члена кабинного экипажа. Медико-трассологические исследования показали, что в момент разрушения конструкции самолета, в перевернутом полете, на находившихся на борту людей действовали перегрузки величиной более 100g. По результатам судебно-медицинской экспертизы, смерть всех лиц, находившихся на борту, наступила мгновенно, в момент столкновения самолета с поверхностью земли, от множественных механических повреждений тела, несовместимых с жизнью, полученных в результате травматического воздействия запредельных ударных перегрузок торможения и разрушающихся частей воздушного судна.

Анализируя переговоры экипажа Ту-154М с диспетчерами и экипажем Як-40 ВВС Республики Польша, совершившим посадку на аэродроме Смоленск «Северный» за полтора часа до катастрофы (в 09:15), становится очевидным, что экипаж Ту-154 неоднократно (в процессе снижения и захода на посадку) предупреждался службами УВД и экипажем Як-40 об отсутствии необходимых метеоусловий для выполнения посадки на аэродроме Смоленск «Северный»:

- в 10:14 в процессе снижения к навигационной точке ASKIL с эшелона FL330 (10000 метров) до 3900 метров экипаж получил от диспетчера Минска информацию о том, что видимость на аэродроме Смоленск «Северный» составляет 400 метров;

- в 10:24:40.10:24:51 от диспетчера аэродрома Смоленск «Северный» «на «Корсаже» туман, видимость 400м.условий для приема нет»;

- в 10:24:16.10:25:11, установив прямую связь на частоте 123,45 с экипажем самолёта Як-40, имел информацию о видимости и ее ухудшении. Экипаж Як-40 сообщил, что видимость на аэродроме 400 метров, а высота нижней кромки облачности значительно менее 50 метров, а также заметил, что им «повезло сесть в последний момент». Однако, предупреждая о плохих погодных условиях, при этом экипаж Як-40 сказал, что «можно, конечно, попробовать.» выполнить заход (в 10:25:07);

- в 10:29:40 экипаж самолета Як-40 информировал, что российский Ил-76 «.сделал два захода и куда-то улетел». (Действительно, Ил-76 б/н 78817, который должен был приземлиться вслед за Як-40, приземлиться по метеоусловиям уже не смог и, сделав две попытки захода на посадку, ушёл на запасной аэродром);

- в 10:37:01 после выполнения третьего разворота экипаж Ту-154М получил от пилотов самолёта Як-40 информацию об ухудшении видимости до 200 метров («.Арек, теперь видно 200″).

Анализ действий КВС в этот момент свидетельствует, что эти действия в штурвальном режиме выполнены необычным образом (не предусмотренным РЛЭ) и отличаются от действий по уходу на второй круг, изложенных в РЛЭ самолета Ту-154М.

Начало рассматриваемых действий соответствует моменту времени 10:40:55 на высоте по радиовысотомеру около 30 м.

1. КВС резко отклоняет штурвал «на себя», приложив усилия около 15 кг, тем самым отключив только продольный канал автопилота «пересиливанием». При обычных нормальных действиях при уходе на второй круг в штурвальном режиме автопилот отключается нажатием КБО (кнопки быстрого отключения), расположенной на штурвале пилота.

2. Через 1 сек РУДы перемещаются с темпом за 1 секунду в положение, соответствующее взлетному режиму.

3. Величина отклонения штурвала и темп отклонения значительно больше по своим значениям, чем при своевременном уходе на второй круг.

Очевидно, что мотив таких действий КВС может быть только один — именно в этот момент он смог увидеть землю или препятствия (деревья), определить визуально высоту и оценить всю критичность ситуации. В этой ситуации действия КВС были инстинктивными.

Ошибки экипажа:

1. При отсутствии метеоусловий, соответствующих минимуму КВС, самолета и аэродрома Смоленск «Северный» при заходе по неточной системе, экипаж не принял грамотного решения об уходе на запасной аэродром. Решение выполнить контрольный заход может быть оправданным только при наличии достаточного запаса топлива для дальнейшего полета на запасной аэродром (а такой запас на борту имелся примерно на 1,5 часа полета) и при условии строгого выполнения основного правила – не снижаться ниже высоты минимума, установленного для данного аэродрома и воздушного судна для данной системы захода на посадку (100м). Последнее условие было грубо нарушено в процессе снижения по глиссаде.

2. Запоздалый перевод самолета на снижение по глиссаде (с ошибкой примерно 1.5 км), что в свою очередь привело к ошибке по высоте пролета ДПРМ на 120 м выше установленной и необходимости увеличить вертикальную скорость до 7-8м/с для вывода самолета на глиссаду. (В 10:39:50 на удалении 6,2 км от ВПП самолёт находился над ДПРМ на высоте около 420 метров, что существенно превышает установленную схемой захода высоту пролета ДПРМ 300 метров).

3. Создание неоправданно большой вертикальной скорости снижения для исправления ошибки по высоте. После пролёта ДПРМ экипаж, очевидно поняв, что находится выше глиссады, увеличил вертикальную скорость снижения до 8 м/с (для исправления такой ошибки вертикальная скорость не должна превышать 5-6 м/с). Однако, такая вертикальная скорость (8 м/с) сохранялась вплоть до момента начала действий по уходу от препятствий (Нрв=30м), т.е. до недопустимо малой высоты. Попыток уменьшить ее не предпринималось даже при достижении высоты метеоминимума аэродрома 100 м.

Таким образом, можно сделать вывод, что КВС на конечном участке снижения (менее 100м) вертикальную скорость не контролировал. Опыт расследования летных происшествий говорит о том, что подобные ситуации происходят, когда пилотирующий пилот (КВС), отвлекаясь от приборов, «переносит свой взгляд и внимание во внекабинное пространство» с целью поиска ВПП или ее ориентиров (прежде всего световых: входных огней ВПП или огней приближения), при отсутствии контроля за приборами со стороны других членов экипажа, в первую очередь, второго пилота.

4. КВС не выполнил главное действие – не прекратил снижение и не ушел на второй круг при достижении минимальной высоты снижения 100 м в условиях отсутствия видимости ВПП и ее ориентиров. Не был выполнен уход на второй круг и при срабатывании сигнала «ВПР», при достижении высоты по радиовысотомеру 60 м.

5. Никто из пилотов не предпринял немедленных действий по прекращению снижения и перевода самолета в набор высоты при срабатывании сигнализации системы TAWS «PULL UP, PULL UP» на высоте 105 метров по радиовысотомеру (около 85 метров относительно порога ВПП). В случае срабатывания такой сигнализации КВС обязан немедленно перевести самолет в набор высоты до прекращения действия сигнализации. Время начала срабатывания сигнализации — 10:40:43, т.е. на протяжении 12 сек (до момента начала ухода от препятствий) реакции со стороны экипажа не было.

6. Отсутствие необходимой технологии взаимодействия в экипаже при выполнении захода на посадку в СМУ:

- со стороны КВС не были четко распределены обязанности между членами экипажа при выполнении «контрольного» захода и порядок ухода на второй круг в случае неудачного захода.

- не был определен порядок использования автопилота, а также минимальная высота отключения автопилота в процессе выполнения захода.

Второй пилот в процессе снижения по глиссаде не выполнил целый ряд важных действий, связанных с обеспечением безопасности полетов:

- не докладывал о большой вертикальной скорости снижения (при вертикальной скорости более 5м/с должен был информировать КВС «крутое снижение») и об отклонении по скорости полета более 10км/час «скорость велика» (Раздел 4.6.3 РЛЭ);

- не выполнил действий по уходу на второй круг при снижении самолета ниже ВПР и отсутствии решения со стороны КВС (он только выдал информацию на Нрв=65м «Уходим!», но необходимых действий не предпринял). Анализ записей МСРП показывает, что в момент времени 10:40:51, соответствующий информации «Уходим!», штурвал был несколько взят «на себя», однако недостаточно, чтобы отключить автопилот, и тем более недостаточно, чтобы выполнить уход на второй круг. Наиболее вероятно, это действие инстинктивно было выполнено вторым пилотом, который больше других членов экипажа понимал на тот момент критичность ситуации.

Примечание: Раздел 4.6.10 (6) РЛЭ: Если на ВПР от КВС не поступила команда «САДИМСЯ или «УХОДИМ» второй пилот обязан предупредить экипаж «ВЗЛЕТНЫЙ РЕЖИМ, УХОДИМ», увеличить режим двигателей до взлетного, взять штурвал «на себя» для вывода самолета из снижения.

Штурман в процессе снижения по глиссаде также не выполнил целый ряд важных действий, связанных с обеспечением безопасности полета:

- не доложил о точке входа в глиссаду и расчетной вертикальной скорости снижения;

- не доложил в явном виде в момент пролета ДПРМ фактическую высоту пролета;

- имея в своем распоряжении информацию с FMS о дальности до КТА (до торца ВПП) не сообщал о ней экипажу. Информация о дальности до порога ВПП позволила бы пилотам ориентироваться по текущей высоте о положении самолета относительно глиссады. Существует простое правило определения положения самолета относительно глиссады при углах ее наклона 2°40…3°: Н(м)=Д(км):2х100;

- отсчет высоты выполнялся штурманом по радиовысотомеру, тогда как, при заходе на посадку по минимуму 1-ой категории ИКАО (60 м по высоте нижней границы облачности/вертикальной видимости) и лучше, пилотирование, принятие решения и, соответственно, отсчет высоты до ВПР должны производиться только по барометрическому высотомеру. Несоблюдение этого правила могло дезинформировать КВС о фактической высоте полета относительно порога ВПП;

- за 30 м до ВПР не информировал КВС «ОЦЕНКА»;

- не сообщил экипажу о достижении ВПР. Это крайне важное действие не было выполнено даже при срабатывании сигнала «ВПР» по радиовысотомеру на Н=60м;

- ошибка (наиболее вероятно, совершенная штурманом) по установке стандартного давления 1013 мбр на высотомере ВБЭ КВС при нахождении самолета на глиссаде снижения.

Нажатие кнопки перестановки давления на высотомере ВБЭ на конечном этапе захода на посадку (на Н^350м) является абсолютно нелогичным и, вероятно, связано с перепутыванием кнопки «QFE», расположенной рядом с экраном MFD-640 системы TAWS, которая должна была быть нажата еще на эшелоне перехода. Кнопка установки давления на ВБЭ КВС доступна только самому КВС или штурману, сидящему между пилотами. Вряд ли КВС, занятый пилотированием в этот момент, мог совершить эту операцию.

Кроме того, КВС из всех членов экипажа имел самый большой опыт полетов на этом типе самолета. Штурман же, имея малый опыт полетов на Ту-154 (общий — 59 часов и самостоятельный — 26 часов, при перерыве в полетах 2,5 месяца), наиболее вероятно, мог совершить это действие.

Перестановка давления на ВБЭ с 745 мм рт. ст. на 760 мм рт. ст. привела к изменению показаний высотомера КВС — увеличению на ~ 160 м. Это обстоятельство могло дезинформировать КВС при условии, что он контролировал высоту. Однако, если бы КВС следил за показаниями высотомера, то не мог не заметить резкого, скачкообразного изменения его показаний и несанкционированных действий со стороны штурмана по нажатию кнопки на ВБЭ.

Кроме того, целый ряд другой информации (большая вертикальная скорость, информация о радиовысоте, зачитываемая штурманом, срабатывание сигнализации системы TAWS «PULL UP, PULL UP», команда второго пилота «Уходим!», команды диспетчера о прекращении снижения «Горизонт, 101!»), было вполне достаточно, чтобы принять единственно правильное решение — уйти на второй круг.

После получения информации от диспетчерской службы о резком ухудшении метеоусловий экипаж неоднократно обсуждал эту информацию, в том числе и с посторонними лицами, находившимися в кабине, и выражал озабоченность возможностью посадки на аэродроме.

КВС понимал сложность выполнения захода в этих условиях, но, учитывая важность поставленной задачи, а также возможную негативную реакцию со стороны Главного пассажира в случае ухода на запасной аэродром без «пробного» захода, принимает решение о контрольном заходе: «… ну, если возможно попробуем подход, но если не будет погоды, тогда отойдем на второй круг» (10:25:01).

В 10:32:59, находясь между вторым и третьим разворотами, КВС информирует экипаж: «Заход на посадку. В случае неудачного захода уходим в автомате». Кроме того, при выполнении третьего разворота, на предупреждение диспетчера: «Польский 101, и от 100 метров быть готовым к уходу на второй круг» четко, по-военному, отвечает: «Так точно!».

Однако, присутствие в кабине экипажа в процессе захода на посадку посторонних лиц из числа сопровождающих Главного пассажира, безусловно, увеличило напряжение и отвлекало экипаж от выполнения им своих обязанностей. Характеристики шумовой обстановки, зарегистрированной бортовым магнитофоном, свидетельствуют о том, что дверь в кабину экипажа была открыта.

Ряд фраз на записи бортового магнитофона (в 10:30:33 «Пан Директор»: «Пока нет решения Президента, что делать дальше» и в 10:38:00 неопознанного лица: «Он взбесится если еще.») свидетельствуют, что КВС находился в психологически сложном положении. Очевидно, что в случае неудачного захода и ухода на запасной аэродром КВС могла ждать негативная реакция со стороны Главного пассажира.

Поскольку фраза «Он взбесится, если еще…» была произнесена в процессе четвертого разворота, КВС вполне мог изменить свое прежнее решение и пойти на риск – снижаться ниже ВПР, в надежде, все-таки, установить визуальный контакт с ВПП и произвести посадку. Изменение решения требует изменения плана действий: поставить самому себе внутреннюю задачу – «барьер», т.е. разумно безопасную высоту, с которой должен выполнить уход и информировать об этом экипаж. Однако, ввиду дефицита времени (самолет находился уже на посадочной прямой) и возросшего напряжения, КВС не смог реализовать этот план.

Кроме того, с большой вероятностью можно предположить, что КВС находился в состоянии психологической «сшибки» (борьбы) мотивов. С одной стороны, он отчетливо понимал, что посадка в таких условиях небезопасна (о чём свидетельствует его первоначальное решение об уходе на второй круг с высоты 100 м), с другой стороны, существовала сильная мотивация на выполнение посадки на данном аэродроме.

Такая ситуация, говоря языком авиационной психологии, называется «сшибкой мотивов». В состоянии психологической «сшибки мотивов» сужается поле внимания, и вероятность принятия неадекватных решений возрастает.

Эти две причины (отсутствие нового четкого плана действий и психологическая «сшибка») объясняют пассивность КВС на заключительном этапе захода (отсутствие его реакции на большую вертикальную скорость, на информацию о радиовысоте, диктуемую штурманом, на срабатывание сигнализации системы TAWS «PULL UP, PULL UP», на команду второго пилота «Уходим!» и на команду диспетчера о прекращении снижения «Горизонт, 101!») и его запоздалые и неадекватные действия по исправлению ситуации.

Отдельно следует заметить, что предпринятая КВС попытка по выводу самолёта из снижения привела к уменьшению вертикальной скорости снижения, однако в силу отсутствия запаса по высоте и наличия большой вертикальной скорости, не смогла предотвратить столкновения самолёта с препятствием (берёзой), которую самолёт задел левой плоскостью крыла на высоте около 5 метров.

Однако маневр ухода от земли был настолько резким, что самолет к моменту столкновения с деревом имел углы атаки, близкие к углам атаки сваливания. Темп роста угла атаки составлял около 3-3.5 град/сек. Это значит, что через 1.5-2 сек, если бы не столкновение с препятствием, самолет вышел бы на режим сваливания и, вероятно, так же потерпел бы авиационное происшествие.

Таким образом, причиной авиационного происшествия является грубое нарушение принципов безопасности полетов в процессе выполнения захода на посадку в условиях погоды ниже минимума, выразившееся:

- в неуходе на второй круг и снижении ниже высоты принятия решения до недопустимо малой высоты при вертикальной скорости снижения в 2 раза превышающей нормальную;

- в отсутствии необходимого взаимодействия и нарушениях в технологии работы в экипаже.

Неадекватные решения, принимаемые КВС, и действия экипажа происходили на фоне высокой психологической нагрузки, связанной с пониманием важности выполнения посадки именно на аэродроме назначения, а также с присутствием в пилотской кабине высокопоставленных посторонних лиц. В процессе захода на посадку указанные лица неоднократно обсуждали с экипажем погодные условия, решения по продолжению полета и возможную негативную реакцию со стороны Главного пассажира.

Следует также отметить, что формирование экипажа для выполнения ответственного задания производилась без учета необходимого уровня подготовки и летного опыта. Периодическая подготовка на тренажере, в том числе по выполнению заходов по неточным системам и действиям в особых случаях в полете, не проводилась. У КВС закончился срок действия присвоенного минимума (60×800).

Попытка в рамках тренажёрного эксперимента произвести уход на второй круг при снижении с вертикальной скоростью 7.8 м/с с высоты 20 м закончилась столкновением с землей.

Радиосвязь на русском языке вел КВС. Комиссии не были представлены какие-либо документы, подтверждающие уровень знания русского языка командиром ВС и другими членами экипажа.

Оценка переговоров показывает, что общий уровень знания русского языка КВС можно охарактеризовать как удовлетворительный. В то же время, оценить глубину понимания экипажем специальной фразеологии, определяемой ФАП «Осуществление радиосвязи в воздушном пространстве Российской Федерации», не представилось возможным.

По имеющейся информации в экипаже Ту-154М только КВС владел русским языком. Самолет был укомплектован РЛЭ на русском языке. В то же время, на месте авиационного происшествия был найден комплект РЛЭ на польском языке авиакомпании LOT.

Последнее изменение в данное РЛЭ, судя по имеющимся записям, было внесено в феврале 1994 года. Разработчик самолета ОАО «Туполев» факт официального перевода РЛЭ на польский язык не подтверждает.

Экипаж Як-40 показал слабый уровень знания русского языка и, по объяснительным диспетчерского состава и руководящих лиц аэродрома, а также КВС Ил-76, что подтверждается и анализом радиопереговоров, имел значительные трудности с пониманием команд, особенно при рулении после посадки самолета.

Руководство полетами на аэродроме Смоленск «Северный» 10.04.2010 осуществляли три специалиста: Руководитель полетов (РП), помощник руководителя полетов (ПРП) и руководитель зоны посадки (РЗП). РП и РЗП находились на ближнем стартовом командном пункте (БСКП) с МКпос 259°, ПРП находился на дальнем стартовом командном пункте (ДСКП). Рабочие места РП и РЗП находятся рядом.

Согласно рубежам приема/передачи ВС, при выполнении заходов на посадку по имеющимся на аэродроме системам, РП управляет воздушным судном с момента выхода экипажа на радиосвязь до входа воздушного судна в зону посадки с началом разворота на посадочный курс. РЗП руководит полетами на посадочном курсе до получения доклада от экипажа «Полосу вижу». Разрешение на выполнение посадки экипажу ВС выдает РП после визуального обнаружения ВС на посадочной прямой.

Руководитель полетов был местным специалистом. Он занимал должность руководителя полетами в/ч 06755 и имел постоянный опыт работы на данном аэродроме. Руководитель зоны посадки был откомандирован на аэродром Смоленск «Северный» 5 апреля 2010 года.

Выполнял обязанности РЗП 7 апреля. До этого на аэродроме Смоленск «Северный» не работал.

Выводы

Из анализа выявленных фактов и обстоятельств полета, результатов полевого этапа расследования, включая аэрофотосъемку и составление кроков места авиационного происшествия, а также выкладку фрагментов самолета в реальном масштабе, данных расшифровки наземных и бортовых средств объективного контроля, математического и полунатурного моделирования полета, анализа аэронавигационного и метеорологического обеспечения полета, материала контрольного облета радиотехнических и светосигнальных средств аэродрома, результатов исследования сохранившихся фрагментов и оборудования самолета, результатов эксперимента на комплексном тренажере Ту-154М, представленных данных о подготовке экипажа и персонала группы руководства полетами, а также данных о техническом обслуживании и ремонте самолета, результатов летной и диспетчерской оценок действий экипажа и персонала группы руководства полетами, выполненных международными группами экспертов пилотов, диспетчеров и авиационных психологов установлено:

Самолет Ту-154М б/н 101 был исправен перед вылетом из Варшавы.

Самолет был заправлен достаточным количеством топлива для полета по заданному маршруту с учетом выбранных запасных аэродромов. К физико-химическим показателям качества топлива и масла замечаний нет.

Взлетная, посадочная масса и центровка воздушного судна не выходили за ограничения, установленные разделом 2 Руководства по летной эксплуатации. Однако, посадочная масса превышала максимально допустимую для фактических условий на аэродроме Смоленск «Северный» на ~4.6 тонны. Характеристики устойчивости и управляемости самолета соответствовали характеристикам самолета-типа.

Самолет был оборудован системой раннего предупреждения приближения к земле (TAWS) и системой управления полетом (FMS). Системы в полете были включены и работоспособны.

Признаков отказов самолета, двигателей и систем до момента столкновения с препятствиями не выявлено. Пожара, взрыва и разрушения самолета в воздухе до столкновения с препятствиями не было.

Все разрушения конструкции самолета произошли в результате воздействия нерасчетных нагрузок из-за столкновения самолета с препятствиями и землей.

Несмотря на отсутствие Сертификата летной годности самолета Ту-154М б/н 101, его катастрофа с работой авиационной техники, ее ремонтом и техническим обслуживанием не связана.

К моменту вылета самолета из Варшавы фактическая погода на аэродроме Смоленск «Северный» была хуже установленного метеоминимума самолета и командира воздушного судна для захода на посадку по имеющимся на аэродроме системам захода.

Экипаж получил перед вылетом метеоданные по аэродрому вылета, запасным аэродромам, а также по маршруту полета. Фактической погоды и прогноза по аэродрому назначения Смоленск «Северный» экипаж не имел. Прогноз погоды по запасному аэродрому Витебск был просрочен.

Метеорологическое обеспечение особо важного полета при вылете из Варшавы было организовано неудовлетворительно.

Фактическая погода на аэродроме на момент авиационного происшествия была: видимость 300 — 500 метров, вертикальная видимость 40-50 метров, туман.

Фактическая видимость в месте катастрофы (район БПРМ) была хуже, чем на аэродроме, из-за особенностей рельефа местности (низина). Вертикальная видимость в районе БПРМ не превышала 20 метров.

Экипаж Ту-154М неоднократно в процессе снижения и захода на посадку предупреждался службами ОВД и экипажем польского самолета Як-40, произведшим ранее посадку на аэродроме Смоленск «Северный», об отсутствии необходимых метеоусловий для выполнения посадки на аэродроме. Решение о полете на запасной аэродром экипаж не принял, что можно считать началом возникновения особой ситуации в полете.

Организация метеонаблюдений на аэродроме Смоленск «Северный» позволила своевременно информировать экипаж об ухудшении метеоусловий. Авиационное происшествие с недостатками в метеообеспечении полета не связано.

Аэродром Смоленск «Северный» пригоден для приема различных типов воздушных судов, включая Ту-154М, при установленном метеоминимуме для выбранной системы захода на посадку.

Допуск аэродрома к международным полетам не предусмотрен. По нормам Международной организации гражданской авиации аэродром не категорирован. Наземных средств для обеспечения автоматического или директорного захода на посадку аэродром не имеет.

С учетом существующих в полосе воздушных подходов препятствий, угол наклона глиссады в диапазоне 2°40′ — 3°30′ является приемлемым для обеспечения полетов международной авиации.

Технических рейсов для проверки оборудования аэродрома Смоленск «Северный» и его возможностей по приему литерных рейсов, с учетом фактического уровня подготовки экипажей, польской стороной не выполнялось. От услуг штурмана — лидировщика польская сторона отказалась.

Все радиотехнические средства аэродрома для обеспечения захода на посадку с курсом 259°, включая дальнюю и ближнюю приводную радиостанцию с маркерными маяками и радиолокационную систему посадки, в момент авиационного происшествия были включены и исправны. Перебоев в электропитании не было. Состав оборудования аэродрома 7 и 10 апреля 2010 г. был одинаков.

Графическая линия глиссады на выносном индикаторе посадочного радиолокатора руководителя зоны посадки была нанесена с фактическим углом ~3°10′ вместо установленного 2°40′, при этом фактическое положение самолета в аварийном полете было выше, чем отображаемое положение относительно нанесенной графической линии глиссады, на величину около 30 угловых минут (0.5°).

Погрешность в ориентации глиссады не влияет на параметры посадочной дистанции ВС и не создает предпосылок к преждевременному снижению самолета. При полете самолета по более крутой глиссаде ~3°10′ вместо 2°40′, расчетная вертикальная скорость вместо 3.5 — 4 м/с увеличивается до 4-4.5 м/с, а пролет ближнего привода должен быть осуществлен на 10 метров выше установленной высоты 70 метров.

Средства связи работали в штатном режиме. Устойчивая двухсторонняя радиосвязь обеспечивалась в течение всего захода на посадку.

Светотехническое оборудование аэродрома перед началом полетов 10 апреля было исправно и работоспособно. Замечаний по светосигнальному оборудованию со стороны экипажей самолетов, прилетавших на аэродром 10 ив ночь на 11 апреля в Техническую комиссию не поступало.

Проверка светосигнального оборудования в 9:00 11.04.2010 выявила механические повреждения (часть фонарей разбита, кабель питания оборван) огней первой, второй и третьей групп (удаление 900, 800 и 700 метров от торца ВПП 26 соответственно), находящихся за пределами аэродрома в городской черте.

При фактических метеоусловиях на момент катастрофы установление визуального контакта с объектами светосигнальной системы с установленной минимальной высоты снижения (100 метров) при положении самолета на глиссаде было невозможно.

Подготовка и квалификация персонала группы руководства полетами по представленным документам соответствовала требованиям, установленным в государственной авиации Российской Федерации. Состав группы руководства полетами 7 и 10 апреля 2010г. был одинаков.

Экипаж не проходил регулярные периодические тренировки на тренажере Ту-154 для отработки навыков взаимодействия, в том числе в особых случаях в полете и при заходах на посадку по различным системам и вариантам использования бортового оборудования.

В специальном авиаполку ВВС Республики Польша отсутствовала Инструкция по взаимодействию и технология работы членов экипажа для четырехчленного состава экипажа самолета Ту-154М.

Экипаж для выполнения полета был сформирован 2 апреля. КВС ранее выполнил 3 полета на аэродром Смоленск «Северный» (все в качестве второго пилота), остальные члены экипажа опыта полетов на данный аэродром не имели.

Комплектование экипажа было выполнено без учета фактического уровня профессиональной подготовки каждого специалиста для выполнения особо важного полета. КВС имел перерыв при выполнении заходов на посадку на Ту-154М в метеоусловиях, соответствующих присвоенному допуску 60×800, более 5 месяцев.

За весь период полетов в качестве КВС Ту-154М в летной книжке имеются данные только о 6 случаях использования NDB при заходе на посадку, последний раз в декабре 2009 года (все в простых метеоусловиях). Штурман экипажа последние 2.5 месяца на Ту-154М не летал, постоянно выполнял полеты вторым пилотом на Як-40.

Члены экипажа имели действующие медицинские заключения врачебно-летной комиссии. Нарушений режима труда и отдыха перед полетом не выявлено. Следов алкоголя и других запрещенных веществ по результатам судебно-медицинских исследований не выявлено.

Авиационное происшествие с состоянием здоровья и работоспособностью членов экипажа не связано.

Контроль предварительной подготовки к выполнению особо важного полета командно-летным составом полка не осуществлялся.

Выбор запасных аэродромов не был согласован с организаторами визита: Канцелярией Президента и Бюро по охране.

Актуальными аэронавигационными данными по аэродрому назначения Смоленск «Северный» и запасному аэродрому Витебск, включая действующие НОТАМ, экипаж перед вылетом не располагал. Аэродром Витебск не мог быть выбран в качестве запасного, так как согласно регламенту в выходные дни не работал.

Имевшиеся у экипажа аэронавигационные данные аэродрома Смоленск «Северный» для самолета Ту-154М, предполагали заход на посадку только по ОСП. Данных о минимуме аэродрома для других систем захода (РСП+ОСП, РСП) экипаж перед вылетом не имел.

Вылет из Варшавы был выполнен в 9:27, с опозданием на 27 минут к измененному времени вылета (9:00). Первоначально вылет планировался на 08:30.

Радиосвязь с диспетчерами Минск-Контроль и Москва-Контроль велась штурманом экипажа на английском языке. Радиосвязь с группой руководства полетами аэродрома Смоленск «Северный» вел КВС на русском языке. Радиосвязь с экипажем Як-40 — на польском языке.

Общий уровень знания русского языка КВС удовлетворительный. Наиболее вероятно, остальные члены экипажа русским языком в достаточной степени не владели.

Предпосадочной подготовки членов экипажа на записи бортового речевого самописца не зафиксировано. В связи с этим установить, обсуждалась ли экипажем система захода на посадку, режим захода, распределение обязанностей, порядок пилотирования, уход на второй круг (запасной аэродром) с учетом фактических метеоусловий, не представилось возможным.

По данным бортового речевого самописца и идентификации голосов, проведенной польскими экспертами, в пилотской кабине самолета, в процессе снижения и захода, находились посторонние лица, в том числе Директор протокола и Главнокомандующий ВВС Республики Польша, который находился в кабине при снижении на посадочной прямой вплоть до столкновения самолета с землей.

Присутствие в кабине экипажа посторонних лиц, обсуждавших с ним возможные варианты продолжения полета и реакцию Главного пассажира, создавало психологическое давление, в первую очередь на командира экипажа, и увеличивало его психоэмоциональное напряжение.

При отсутствии метеоусловий для выполнения посадки по имеющимся на аэродроме системам захода, КВС принял решение о выполнении «пробного» захода. Полет был международным и выполнялся в соответствии с 57 положениями АИП РФ.

С учетом положений АИП РФ, руководитель полетов разрешил «пробный» заход, но предупредил экипаж о необходимости быть готовым к уходу на второй круг с высоты 100 метров. Экипаж четко подтвердил получение данной информации.

При запросе разрешения на выполнение «пробного» захода экипаж систему захода не обозначил, радиолокатор не заказывал. БПРМ и ДПРМ, наиболее вероятно, экипажем для навигации не использовались, заход выполнялся экипажем по своим бортовым средствам.

Разрешив, с учетом положений АИП РФ, выполнение «пробного» захода по запросу экипажа при метеоусловиях хуже установленного минимума аэродрома, персонал группы руководства полетами, в дальнейшем, осуществлял информирование экипажа о местоположении самолета и метеоусловиях в пределах возможности своих технических средств.

На эшелоне перехода экипаж установил на высотомерах давление аэродрома 745 мм рт. ст., переданное ему диспетчером ранее.

Снижение на посадочной прямой выполнялось с включенным автопилотом в продольном и боковом каналах, а также с включенным автоматом тяги. Управление автопилотом в продольном канале осуществлялось от рукоятки «СПУСК-ПОДЪЁМ». Данный тип захода РЛЭ самолета не предусмотрен, метеоминимум и технология работы членов экипажа не определены.

Снижение на посадочной прямой было начато экипажем с опозданием, несмотря на своевременную информацию диспетчера о достижении точки входа в глиссаду. Никто из членов экипажа о достижении точки входа в глиссаду и расчетной вертикальной скорости снижения не информировал.

Перед началом снижения на посадочной прямой самолету была установлена посадочная конфигурация: закрылки 36°, шасси выпущены.

Экипаж инициировал снижение на посадочной прямой с удаления около ~9 км от торца ВПП 26. До удаления 6 км снижения с постоянной вертикальной скоростью достигнуть не удалось. Полет проходил на повышенных скоростях около 300 км/ч (при расчетной — 265 км/ч) с переменной вертикальной скоростью.

На удалении около 8 км экипаж доложил о выпущенном положении шасси и закрылков. При фактических метеоусловиях хуже установленных минимумов руководитель полетов проинформировал: посадка дополнительно, означающее, что посадка не разрешена. В дальнейшем, экипаж о визуальном обнаружении полосы не докладывал, разрешения на посадку диспетчером не выдавалось, доклада экипажа об уходе на второй круг при достижении установленной минимальной высоты снижения (100 метров) не было.

После пролета дальнего привода следующей точкой в активном плане полета FMS была установлена контрольная точка аэродрома, которая отстоит от торца ВПП 26 на 1250 метров. Координаты БПРМ и торца ВПП 26 в FMS заведены не были.

На удалениях 8, 6, 4 км, при нахождении самолета в пределах зоны допустимых отклонений (выше глиссады) относительно отображаемой на индикаторе ПРЛ глиссады (УНТ ~3°10′), РЗП информировал экипаж о нахождении самолета на глиссаде. На удалении 3 км самолет находился практически на отображаемой глиссаде (УНТ ~3°10′).

После пролета дальнего привода, при помощи рукоятки «СПУСК-ПОДЪЁМ», самолету был установлен угол тангажа, который соответствовал вертикальной скорости снижения 7 — 8.5 м/с, что было в два раза больше расчетной.

При фактическом отличии приборной и вертикальной скоростей от расчетных значений никто из членов экипажа об отклонениях не информировал. При заходе по неточной системе никто из членов экипажа контроль высоты полета по удалению от торца ВПП не вел.

Отсчет высоты с 300 метров производился штурманом по радиовысотомеру, что является нарушением технологии работы экипажа и дезинформировало экипаж о высоте полета в условиях сложного рельефа местности.

Первое срабатывание системы TAWS типа TERRAIN AHEAD (ВПЕРЕДИ ЗЕМЛЯ) произошло на удалении более 4 км до точки первого столкновения на высоте около 340 метров. Реакции и действий экипажа на эту сигнализацию не последовало.

На удалении 4700 метров от торца ВПП 26 и высоте около 300 метров на высотомере ВБЭ-СВС КВС было установлено стандартное давление 760 мм рт. ст., что привело к завышению показаний высотомера ВБЭ-СВС на ~165 метров и к прекращению звучания сигнализации системы TAWS. На высотомерах УВО-15М1Б КВС и ВБЭ-СВС второго пилота сохранялось давление аэродрома 745 мм рт. ст.

Второе срабатывание системы TAWS типа TERRAIN AHEAD (ВПЕРЕДИ ЗЕМЛЯ) произошло на удалении около двух километров до точки первого столкновения на высоте около 180 метров. Реакции экипажа и на это срабатывание сигнализации не последовало.

На удалении 2800 метров от торца ВПП 26 самолет пересек линию расчетной глиссады (УНТ 2°40′), через 3 секунды руководитель зоны посадки проинформировал о положении самолета на курсе, глиссаде. Высота полета самолета была 115 метров, что практически соответствовало высоте начала ухода на второй круг.

На удалении около 2400 метров от торца ВПП 26 самолет прошел установленную руководителем полетов минимальную высоту снижения 100 метров. В нарушение РЛЭ запроса (штурмана или второго пилота) «ОЦЕНКА» командиру ВС и его решения об уходе на второй круг не последовало.

Через секунду сработало предупреждение TAWS типа PULL UP (ТЯНИ ВВЕРХ), которое продолжало работать вплоть до разрушения конструкции самолета. Действий экипажа по прекращению снижения и переводу самолета в набор высоты после срабатывания сигнализации не было.

На удалении 1200-600 метров до точки первого столкновения, при фактическом снижении самолета с вертикальной скоростью ~8 м/сек, бортовой магнитофон трижды в течение 8 секунд зафиксировал доклады о высоте 100 метров, равной установленной РП минимальной высоте снижения (высоте принятия решения). На данном этапе траектории имеется понижение рельефа местности до минус 60 метров относительно торца ВПП 26. Решения КВС об уходе на второй круг не последовало.

Срабатывание задатчика опасной высоты радиовысотомера на истинной высоте ~60 метров и информация второго пилота «Уходим» произошли до пролета БПРМ, за 400 метров до точки первого столкновения, на высоте 15-20 метров относительно торца ВПП 26. Принятие экипажем решительных мер по уходу на второй круг в данный момент, наиболее вероятно, позволило бы избежать катастрофы.

Руководитель зоны посадки, не имея доклада экипажа об уходе на второй круг, дал команду: «Горизонт, 101″. Действий экипажа по прекращению снижения не последовало, самолет продолжил снижение.

Отсутствие действий экипажа при пролете установленной руководителем полетов минимальной высоты снижения 100 метров, отсутствие реакции на срабатывание сигнализаций TAWS и ВПР, а также на команду руководителя зоны посадки о прекращении снижения может свидетельствовать о попытке экипажа выхода на визуальный полет до пролета БПРМ с целью производства посадки визуально.

Присутствие в кабине экипажа в процессе захода на посадку посторонних лиц увеличивало психоэмоциональное напряжение членов экипажа и отвлекало экипаж от выполнения им своих обязанностей. Анализ переговоров показывает, что в случае неудачного захода и ухода на запасной аэродром КВС ожидал негативной реакции Главного пассажира.

На конечном этапе захода на посадку командир находился в состоянии психологического конфликта мотивов: с одной стороны — он понимал, что посадка в сложившихся условиях небезопасна, с другой стороны -существовала сильная мотивация на выполнение посадки именно на аэродроме назначения. Присутствие Главнокомандующего ВВС Республики Польша в кабине экипажа вплоть до столкновения воздушного судна с землей оказало влияние на формирование решения КВС о продолжении захода и о снижении ниже установленной минимальной высоты снижения без установления визуального контакта с наземными ориентирами.

Первое столкновение самолета с препятствием, без разрушения конструкции, произошло до БПРМ, на удалении около 1100 метров от взлетно-посадочной полосы, левее курса захода около 35 метров, на истинной высоте ~10 метров. Высота полета самолета относительно уровня торца полосы, с учетом рельефа местности (низина) и высоты дерева, составляла примерно минус 15 метров.

Инстинктивные действия экипажа: взятие колонки штурвала «на себя» с отключением автопилота в продольном канале пересиливанием и установка РУД вручную на взлетный режим с отключением автомата тяги произошли практически в момент первого столкновения самолета с препятствием, что подтверждает крайне низкие значения видимости и вертикальной видимости в районе БПРМ, а также отсутствие решения экипажа об уходе на второй круг.

Медико-трассологические исследования показали, что действия по уходу от столкновения с препятствиями были предприняты командиром ВС, который находился на своем рабочем месте и был пристегнут ремнями безопасности. Остальные члены экипажа также находились на своих рабочих местах и были пристегнуты ремнями.

Результаты медико-трассологических исследований повреждений, полученных Главнокомандующим ВВС Республики Польша, согласуются с его нахождением в пилотской кабине в момент столкновения воздушного судна с землей. По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Отделе судебно-медицинской экспертизы трупов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы», в крови Главнокомандующего ВВС Республики Польша обнаружен этиловый алкоголь в концентрации 0.6%.

Через 4-5 секунд после первого столкновения с препятствием произошло столкновение самолета с березой диаметром ствола 30-40 см, что привело к отрыву части левой консоли крыла длиной около 6.5 метров и интенсивному кренению самолета влево.

Еще через 5-6 секунд, в перевернутом положении, произошло столкновение самолета с землей и разрушение его конструкции.

В процессе разрушения самолета на пассажиров и членов экипажа действовали перегрузки величиной более 100 g. По результатам судебно-медицинской экспертизы смерть всех лиц, находившихся на борту, наступила мгновенно, в момент столкновения самолета с поверхностью земли, от множественных механических повреждений тела, несовместимых с жизнью, полученных в результате травматического воздействия запредельных ударных перегрузок торможения и разрушающихся частей воздушного судна.

Действия всех аварийных служб были правильными и своевременными, что позволило предотвратить развитие возникшего после происшествия пожара и обеспечить сохранность бортовых самописцев, фрагментов воздушного судна и останков находившихся на борту людей.

Комиссия считает, что непосредственной причиной катастрофы явилось непринятие экипажем своевременного решения об уходе на запасной аэродром при неоднократно и своевременно полученной информации о фактических метеоусловиях на аэродроме Смоленск «Северный» значительно хуже установленных для этого аэродрома минимумов, а также снижение вне видимости наземных ориентиров до высоты, значительно ниже установленной руководителем полетов минимальной высоты ухода на второй круг (100 метров), с целью перехода на визуальный полет, а также отсутствие должной реакции и требуемых действий при неоднократном срабатывании предупреждения системы раннего предупреждения приближения земли (TAWS), что привело к столкновению самолета с препятствиями и землей в управляемом полете (CFIT), его разрушению, гибели экипажа и пассажиров.

По заключению летных экспертов и авиационных психологов, присутствие Главнокомандующего ВВС Республики Польша в пилотской кабине вплоть до столкновения самолета с землей оказало психологическое давление на принятие решения КВС о продолжении снижения в условиях неоправданного риска с имеющейся доминантной целью выполнения посадки «во что бы то ни стало». Способствующими факторами явились:

- длительное обсуждение экипажем с Директором протокола и экипажем польского самолета Як-40 информации о фактической погоде хуже установленного минимума и невозможности, со слов экипажа Ту-154М, в связи с этим выполнения посадки на аэродроме назначения, что увеличило психоэмоциональное напряжение экипажа и привело к возникновению у КВС состоянии психологического конфликта мотивов: с одной стороны — он понимал, что посадка в сложившихся условиях небезопасна, с другой стороны — существовала сильная мотивация на выполнение посадки именно на аэродроме назначения. В случае ухода на запасной аэродром КВС ожидал негативной реакции Главного пассажира;

- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже и управление ресурсами (CRM) со стороны командира ВС;

- значительный перерыв в полетах в сложных метеоусловиях (соответствующих допуску 60×800) у КВС, а также его малый опыт выполнения заходов на посадку по неточным системам;

- преждевременный переход штурманом экипажа на отсчет высоты по радиовысотомеру в условиях интенсивно меняющегося рельефа подстилающей поверхности;

- выполнение полета с включенным автопилотом и автоматом тяги до высот, значительно меньших высоты принятия решения, что не предусмотрено РЛЭ ВС;

- запоздалое начало снижения на посадочной прямой и, как следствие, повышенная вертикальная скорость снижения, выдерживаемая экипажем.

Системными причинами катастрофы самолета Ту-154М бортовой номер 101 Республики Польша явились существенные недостатки в организации летной работы, подготовке членов экипажа и при обеспечении данного особо важного полета в специальном авиаполку».